关于完善嘉峪关市城乡居民基本医疗保障政策的实施方案

为进一步提升我市城乡居民基本医疗保障水平，全面落实各级定点医疗机构“先看病后付费”和“一站式”即时结报工作，有效减轻贫困人口医疗费用负担，根据《甘肃省人民政府办公厅关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保障政策的通知》（甘政办发〔2018〕73号）精神，现对我市城乡居民基本医疗保障政策进行调整完善，具体实施方案如下：

一、完善基本医保、大病保险和医疗救助报销政策

（一）提高基本医保保障水平。人社局在确保医保基金安全和累计医保基金结余不超过当年筹资总额25%的前提下，根据基金承受能力，在现行城乡居民基本医保报销比例的基础上，对所有城乡居民参保患者门诊报销比例提高10%。

（二）提高大病保险保障水平。2018年大病保险人均筹资标准新增的20元中，10元由省级统筹，用于提高全市参保城乡居民大病保险补偿标准。从2018年6月1日起（以出院日期为准），全市城乡居民参保患者住院和门诊慢特病费用按现行基本医保政策报销后，个人自负合规医疗费用超过5000元（不含5000元）的部分纳入大病保险，按比例分段递增报销，补偿基数为：0—1万元（含1万元）报销60%；
1—2万元（含2万元）报销65%；
2—5万元（含5万元）报销70%；
5—10万元（含10万元）报销75%；
10万元以上报销80%。

城乡低保、五保户、特困供养人员，个人自负合规医疗费用超过2000元（不含2000元）的部分纳入大病保险，按比例分段递增报销，补偿基数为：0—1万元（含1万元）报销72%；
1—2万元（含2万元）报销77%；
2—5万元（含5万元）报销82%；
5—10万元（含10万元）报销87%；
10万元以上报销90%。

（三）实施医疗救助兜底保障政策。对特困供养对象住院自负合规医疗费用，经基本医保和大病保险报销后，不设起付线，实行全额救助。对最低生活保障对象住院自负合规费用，经基本医保和大病保险报销后，不设起付线，按自负合规医疗费用80%的比例给予救助，每人每年累计不超过40000元。

二、落实“先看病后付费”和“一站式”即时结报服务

（一）扩大“先看病后付费”覆盖面。按照分级诊疗管理规定，农村贫困人口在市域内市乡定点医疗机构就诊和城乡参保居民患50种重大疾病在大病救治定点医疗机构就诊，定点医疗机构不得收取押金。城乡低保、五保户、特困供养人员在各级定点医疗机构就诊均不设起付线。从2018年6月1日起，农村贫困人口在市内各级定点医疗机构就诊实行“先看病后付费”。

（二）推行“一站式”即时结报。按照分级诊疗管理规定，农村贫困人口在市域内市乡定点医疗机构就诊和城乡参保居民患50种重大疾病在大病救治定点医疗机构就诊发生的合规费用，相关部门要在定点医疗机构结算窗口提供基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报服务，患者出院时只交个人自负费用。从2018年6月1日起，全市城乡参保居民在定点医疗机构就诊实行“一站式”即时结报服务。

三、强化保障措施

各有关部门要落实工作责任、细化配套措施，发挥政策合力。各有关部门要定期互相通报医保基金运行数据、支付政策执行和监督管理等情况。市医改办要会同相关部门对各医疗机构执行城乡居民基本医疗保障政策情况进行督查评估考核。

既往政策与本实施方案不一致的，按本实施方案规定执行。

附件：医改领导小组有关成员单位落实各项医疗保障政策

职责分工

附件

医改领导小组有关成员单位落实

各项医疗保障政策职责分工

为落实各项医疗保障政策，尤其是进一步落实健康扶贫政策，做实基本医保、大病保险、医疗救助各项保障工作，发挥各项医疗保障的叠加效应，将市医改领导小组有关成员单位落实医疗保障工作职责分工如下。

一、医改办：负责制定并动态调整城乡居民基本医疗保险和大病保险相关政策，监督考核基本医保、大病保险的运行管理，完善相关的配套政策措施。

二、人社局：负责全面落实“先看病后付费”一站式结报和住院免交押金政策，负责异地就医结算有效实施。统筹做好城乡居民医保基金总额预付管理，确保60%的住院统筹基金按期预付。做好基本医保报销窗口设置，实施基本医保、大病保险、医疗救助窗口“一站式”结报系统联网及衔接工作。

三、财政局：负责落实城乡居民基本医保经费和大病保险经费保障。落实医疗保障资金的预算安排和分配下达，落实好城乡低保、五保户、特困供养人员住院医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，由医疗救助兜底解决，个人自负3000元，医疗救助资金不足时，市级财政予以弥补。

四、民政局：负责全面落实资助城乡低保、五保户、特困供养人员参保工作。向定点医疗机构及时按60%预拨医疗救助资金；
设置医疗救助报销窗口；
做好医疗救助信息系统与基本医保、大病保险信息系统的联网对接。

五、卫计委：负责落实分级诊疗制度和转诊诊治制度，组织专家委员会评定各定点医疗机构服务能力，在调整补充完善分级诊疗病种的基础上与定点医疗机构签订分级诊疗病种服务协议；
负责医疗服务综合监管工作，严格控制医疗费用不合理增长，严格控制城乡低保、五保户、特困供养人员不合规医疗费用，严格落实转诊制度；
将城乡低保、五保户、特困供养人员数据平台与省、市、乡、村各级医疗卫生机构对接，确保城乡低保、五保户、特困供养人员就诊身份自动确认。

六、大病保险经办机构：负责在市级各医保定点医疗机构设立大病保险报销窗口，确保大病保险政策有效实施和大病即时结报，落实大病保险与定点医疗机构、基本医保、医疗救助联网对接。