[1_2019年绩效考核方案] 1 2 2绩效考核体系

附件1 现场抽查考核记录 考核内容：
考核单位：
考核时间：
考核人：
档案号/编号 核查方式 核查结果记录 问卷实际 得分 问卷 应得分 备注 电话 面访 仅核记录 失访 真实 不真实 合格 不合格 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 总数 电话访谈总数 面访 总数 仅核记录总数 失访 总数 真实档案总数 不真实档案总数 合格档案总数 不合格档案总数 实际得分总分 应得分 总分 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 说明：
1. 现场抽查考核记录表适用于进行现场档案核查、问卷调查时对工作情况的记录，统计数据作为填写相关考核操作表和统计指标得分的原始资料。

2. 现场抽查考核记录表由进行现场档案核查或问卷调查的专家根据考核的实际情况填写，在符合核查内容的对应栏目表格中画“√”，按照考核要求和问卷设置不需要核查了解的内容不用填写。接受考核的每个社区卫生服务中心（站）均需要单独填写一张记录表。

3. 现场抽查考核记录表在完成统一收取并汇总统计。

4. 在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中记录，并及时留存相关证据、资料。

附件2调查问卷 一、居民健康档案核查表 说明：
1. 随机抽取2019年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合国家规范要求，至少核查5份健康档案是否规范。

2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。

3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 地区：
省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）
— 2 受访者基础资料 2.1 档案编号 — 2.2 姓名 — 2.3 性别 ①男 ②女 2.4 联系方式 3 居民健康档案真实性核查 3.1 回答问题者与核查对象的关系：
①本人 ②家属 ③其他（ ）
④查无此人或电话错号（视为不真实）
3.2 您知道自己/核查对象有健康档案吗？ ①知道 ②没有（视为不真实，结束问卷）
③不了解（结束问卷，作为失访）
3.3 居民健康档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访 4 居民健康档案合格性核查 4.1 居民健康档案形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（第三版）”进行调整 ①是 ②否（视为不合格）
4.2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格）
①性别 ②出生日期 ③本人电话/联系人电话和联系人姓名 ④血型 ⑤医疗费用支付方式 ⑥药物过敏史 ⑦既往史 ⑧家族史 ⑨遗传病史 ⑩残疾情况 4.4 居民健康档案记录是否合格 ①合格 ②不合格 4.5 您签署过家庭医生签约服务吗 ①真实 ②不真实 调查员（签字）：
调查时间：
二、老年人健康体检记录核查表 说明：
1. 随机抽取2019年65岁及以上老年人健康体检记录核查。至少核查5份健康体检记录是否规范。

2. 根据核查情况，判断档案填写和老年人获得的服务是否符合国家规范要求。

3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 地区：
省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）
— 2 受访者基础资料 2.1 档案编号 — 2.2 姓名 — 2.3 性别 ①男 ②女 2.4 联系方式 — 3 老年人健康体检记录合格性核查 3.1 健康体检记录的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整 ①是 ②否（视为不合格）
3.2 是否有2019年健康体检记录 ①有 ②没有（视为不合格，结束问卷）
3.3 年度健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。）
①症状 ②身高、体重 ③血压 ④一般状况检查 ⑤生活方式 ⑥视力、听力和运动能力 ⑦心、肺、腹部检查 ⑧空腹血糖 ⑨现存主要健康问题 ⑩主要用药情况 ⑾健康评价 ⑿健康指导 3.4 老年人健康体检记录是否合格 ①合格 ②不合格 3.5 您签署过家庭医生签约服务吗 ①真实 ②不真实 3.6 您做过中医药体质辨识吗 ①真实 ②不真实 调查员（签字）：
调查时间：
三、高血压患者健康管理核查表 说明：
1. 随机抽取2019年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，至少核查5份健康管理档案是否规范。

2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。

3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 地区：
省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）
— 2 受访者基础资料 2.1 档案编号 — 2.2 姓名 — 2.3 性别 ①男 ②女 2.4 联系方式 — 3 高血压患者健康管理档案真实性核查 3.1 回答问题者与核查对象的关系：
①本人 ②家属 ③其他（ ）
④查无此人或电话错号（视为不真实）
3.2 您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？ ①高血压 ②高血压和糖尿病 ③不知道 3.3 您/核查对象2019年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？ ①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到3.5）
③没有，与记录不符（视为不真实）
④记不清/不了解（结束问卷，作为失访）
3.4 体检服务是免费的吗？ ①是 ②不是（收费金额及原因：
）
3.5 没做体检的原因是 ①没接到通知 ②没时间 ③没必要 ④其他 3.6 您/核查对象2019年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，为不真实）
①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到4）
③没有，与记录不符（视为不真实）
④不知道（结束问卷，作为失访）
3.7 您/核查对象知道提供随访的医生吗？ ①知道 ②不知道 ③随访医生不固定 3.8 与最近1次随访记录不符的服务 （可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①随访方式 ②血压情况 ③生活方式和健康指导 ④用药情况 ⑥不了解（结束问卷，作为失访）
3.9 高血压患者健康管理档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访 4 高血压患者健康管理档案合格性核查 4.1 核查对象患病情况 ①高血压 ②高血压和糖尿病 ③其他 4.2 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（第三版）”进行调整 ①是 ②否（视为不合格）
4.3 2019年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不合格）
①有 ②有，未测量血压 ③有，未测量空腹血糖 ④有，现存主要健康问题未填写 ⑤有，健康评价错误 ⑥有，危险因素控制不正确 ⑦2019年没有体检（最近一次体检的时间：
）
4.4 2019年记录中面对面随访次数 ①4次及以上 ②3次及以下 ③没有至少每3个月1次随访（视为不合格）
④没有随访（视为不合格）
4.5 最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不合格。）
①随访日期 ②随访方式 ③症状 ④血压 ⑤生活方式指导 ⑥服药依从性 ⑦此次随访分类 ⑧用药情况 ⑨下次随访日期 ⑩随访医生签名 4.6 随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？ ①是 ②否（视为不合格）
4.7 高血压患者健康管理档案是否合格 ①合格 ②不合格 4.8 最近一次随访血压是否达标 ①是 ②否 4.9 您签署过家庭医生签约服务吗 ①真实 ②不真实 调查员（签字）：
调查时间：
四、2型糖尿病患者健康管理核查表 说明：
1. 随机抽取2019年2型糖尿病患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，至少核查5份健康管理档案是否规范。

2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。

3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 地区：
省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）
— 2 受访者基础资料 2.1 档案编号 — 2.2 姓名 — 2.3 性别 ①男 ②女 2.4 联系方式 — 3 糖尿病患者健康管理档案真实性核查 3.1 回答问题者与核查对象的关系：
①本人 ②家属 ③其他（ ）
④查无此人或电话错号（视为不真实）
3.2 您知道自己/核查对象患有什么疾病吗？ ①糖尿病 ②糖尿病和高血压 ③不知道 3.3 您/核查对象2019年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院/村卫生室组织的全面健康体检吗？ ①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到3.5）
③没有，与记录不符（视为不真实）
④不了解（结束问卷，作为失访）
3.4 体检服务是免费的吗？ ①是 ②不是（收费金额及原因：
）
3.5 没做体检的原因是 ①没接到通知 ②没时间 ③没必要 ④其他 3.6 您/核查对象2019年接受过医生的面对面随访管理吗？ ①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到4）
③没有，与记录不符（视为不真实）
④不了解（结束问卷，作为失访）
3.7 您/核查对象知道提供随访的医生吗？ ①知道 ②不知道 ③随访医生不固定 3.8 与最近1次随访记录不符的服务 （可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符，即为不真实）
①随访方式 ②空腹血糖 ③生活方式和健康指导 ④用药情况 ⑤不了解（结束问卷，作为失访）
3.9 糖尿病患者健康管理档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访 4 糖尿病患者健康管理档案合格性核查 4.1 抽查对象患病情况 ①糖尿病 ②糖尿病和高血压 ③其他 4.2 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2019年版）”进行调整 ①是 ②否（视为不合格）
4.3 2019年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不合格）
①有 ②有，未测量空腹血糖 ③有，现存主要健康问题未填写 ④有，健康评价错误 ⑤有，危险因素控制不正确 ⑥有，足背动脉搏动未测 ⑦没有（最近一次体检的时间：
）
4.4 2019年记录中面对面随访次数 ①4次及以上 ②3次及以下 ③没有至少每3个月1次随访（视为不合格）
④没有随访（视为不合格）
4.5 最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血糖值未填为不合格。）
①随访日期 ②随访方式 ③症状 ④血压 ⑤空腹血糖 ⑥足背动脉搏动 ⑦生活方式指导 ⑧服药依从性 ⑨此次随访分类 ⑩用药情况 ⑾下次随访日期 ⑿随访医生签名 4.6 随访记录中，血糖控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？ ①是 ②否（视为不合格）
4.7 糖尿病患者健康管理档案是否合格 ①合格 ②不合格 4.8 最近一次随访空腹血糖是否达标 ①是 ②否 4.9 您签署过家庭医生签约服务吗 ①真实 ②不真实 调查员（签字）：
调查时间：
五、重性精神疾病患者规范管理核查表 说明：
1. 随机抽取2019年重性精神疾病患者健康管理档案核查，每县或市辖区至少随机抽查5份健康管理档案。

2. 根据核查情况，判断档案填写和患者获得的服务是否符合国家规范要求。

3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 地区：
省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）
— 2 受访者基础资料 2.1 档案编号 — 2.2 性别 ①男 ②女 3 重性精神疾病患者规范管理档案合格性核查 3.1 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2019 年版）”进行调整 ①是 ②否（视为不合格）
3.2 患者个人信息填写空项、漏项或错项的栏目：
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项为不合格）
①监护人姓名 ②监护人电话 ③既往主要症状 ④既往治疗情况 ⑤诊断情况 ⑥治疗效果 ⑦对家庭社会的影响 ⑧关锁情况 ⑨填表日期 ⑩医生签字 3.3 2019年健康体检记录 ①有 ②没有（视为不合格，结束问卷）
3.4 健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，2项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。）
①症状 ②体重 ③血压 ④空腹血糖 ⑤一般体格检查 ⑥视力、听力和活动能力 ⑦用药情况 3.4 2019年记录中随访次数 ①4次及以上 ②3次及以下 ③没有至少每3个月1次随访（视为不合格）
④没有随访（视为不合格，跳转至3.7）
3.5 随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：
（可多选，4项及以上空项、漏项或错项，为不合格）
①随访日期 ②症状 ③自知力 ④睡眠情况 ⑤饮食情况 ⑥社会功能情况 ⑦患病对家庭社会的影响 ⑧实验室检查 ⑨服药依从性 ⑩药物不良反应 ⑾治疗效果 ⑿随访分类 ⒁是否转诊 ⒂用药情况 ⒃康复措施 ⒄下次随访日期 ⒅随访医生签名 3.6 是否根据患者病情变化，按国家规范要求，相应地调整用药或进行转诊？ ①是 ②否（视为不合格）
3.7 没进行随访管理的原因是 ①不知道 ②没时间 ③技术不够 ④患者或患者家属拒绝 ⑤其他（ ）
3.8 重性精神疾病患者健康管理是否合格 ①合格 ②不合格 调查人员（签字）
调查时间：