地税进一步实践科学发展观动员发言

　 党中央决定，今年 3月至 8月，在我省省级领导班子和省直机关 党员干部中，开展深入学习实践科学发展观活动试点工作。

　4月 2日，省委召开动员大会，省委刘奇葆书记、柯尊平部长作 了重要讲话， 就贯彻落实中央精神， 开展好我省的试点工作进行了动 员和部署。

　今天我们召开动员大会， 认真贯彻中央和省委的要求， 正式启动 省局机关深入学习实践科学发展观活动。

　下面，结合地税工作实际，我讲几点意见。

　一、提高思想认识， 增强学习实践科学发展观的自觉性和坚定性 在全党开展深入学习实践科学发展观活动， 是用马克思主义中国化最 新成果武装全党的重大举措， 是推动经济社会又好又快发展的迫切需 要，是提高党的执政能力、 保持和发扬党的先进性的必然要求，也是 贯彻落实党的十七大精神一项重大政治任务。

　这将是在全党开展的又一次党内集中学习教育活动， 是党的建设 和组织工作的重中之重。

　我省作为先行试点单位， 省委对开展这项活动十分重视， 提出了 深化认识、突出实践、提升能力、解决问题、创新机制的目标要求。

　我们一定要从政治和全局的高度， 深刻认识开展这次学习实践活 动的重大意义，把思想行动统一到中央和省委的部署要求上来。

　一要深化对科学发展观的认识，增强学习实践的坚定性。

　科学发展观，是对党的三代中央领导集体关于发展的重要思想的 继承和发展，是马克思主义关于发展的世界观和方法论的集中体现，

　是同马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论和三个代表重要思想 既一脉相承又与时俱进的科学理论，是我国经济社会发展的重要指导 方针，是发展中国特色社会主义必须坚持和贯彻的重大战略思想。

　一是要深入学习领会科学发展观的内涵和精神实质。

　党的十七大报告指出，科学发展观，第一要义是发展，核心是以 人为本，基本要求是全面协调可持续，根本方法是统筹兼顾。

　深入学习贯彻党的十七大精神，尤其要注重领会和掌握对科学发 展观的最新论述。

　科学发展观是中国特色社会主义理论体系的重要组成部分，

　要把

　学习领会科学发展观与学习领会邓小平理论、 三个代表重要思想结合 起来，用马克思主义中国化最新成果武装头脑。

　要把学习领会科学发展观与学习领会以胡锦涛同志为总书记的 党中央提出的一系列重要战略思想结合起来， 更加坚定地贯彻落实中 央的重大方针政策和决策部署。

　二是要以科学发展观为统领，务实抓好各项工作。

　坚持学以致用、用以促学，把学习成效体现到各项具体工作中去。

　税收作为国家重要的经济杠杆，在推动经济增长方面大有作为。

　税务部门作为重要的经济利益调整执法机关， 直接与成千上万的 城乡纳税人打交道，担负着把党和国家的税收政策贯彻到经济活动各 领域的重任。

　我省是经济欠发达的西部大省，既有发展不足的问题，也有发展 质量不高的问题。

　要充分发挥税收调控经济、调节分配、促进发展、保障民生的职 能作用，自觉将税收工作置于我省经济社会发展的大局中去筹划，

　找

　准工作定位。

　要通过税收杠杆，促进经济结构调整、资源优化配置和生产要素 合理流动，支持产业结构优化升级，促进经济发展方式转变。

　要以改革的思路寻求解决问题的新途径和新举措， 以创新的精神 健全和完善有关税收制度和办法，以科学的态度学习借鉴先进税收征 管理念和有效经验，大胆探索，勇于实践，符合科学发展观的事情就 要全力以赴地去做，不符合的就要毫不迟疑地去改，真正把思想行动 统一到科学发展观的要求上来，推动加快发展、科学发展、又好又快 发展。

　二要深化对开展深入学习实践科学发展观活动重要性的认识，

　增

　强做好税收工作的责任感。

　开展学习实践活动，运用经常性教育同适当的集中教育相结合的 经验，推动党员干部深入学习、理解和领会科学发展观，有利于提高 全党的马克思主义理论素养，加强党的执政能力建设，保持和发展党 的先进性。

　通过开展学习实践活动，认真解决省局班子建设、队伍建设与贯 彻落实科学发展观要求不适应、不符合的问题，强化政治保证，把班 子队伍建设提高到一个新水平，对于掌握运用这一科学理论，准确把 握省情和经济税收发展形势，开拓跨越发展思路，着力解决影响制约 税收事业发展的突出问题，增添加快发展措施，创造加快发展优势，

　具有十分重要的作用

　开展学习实践活动，是地税事业健康发展的重要保障。

　近年来，全系统积极服务经济社会发展大局， 克服企业所得税征 管范围缩小、农业税停征、 营业税起征点提高、个人所得税政策调整 等减收影响， 顶住自然灾害对税收工作的冲击， 促进税源向税收的有 效转变，地税收入保持良好发展态势。

　全省地税总收入从 2002年的 219 亿元增长到 2007年的 614 亿元， 年均增幅 23％。

　2007 年全省地方税收增幅列全国第三，收入规模全国第八、西 部第一的地位进一步巩固，顺利实现了跨越升位。

　省局党组自 1999年开始，连续 9 年保持了四好班子荣誉称号。

　省局的目标管理工作，从 2000年开始，连续 8 年名列省政府口 前 30 名被通报表扬。

　在每三年一次的目标管理先进单位评选中， 连续两次获省委、 省 政府授牌表彰。

　在省纠风办、省统计局组织的万人评行风测评中，名列第 5 名， 位列各执法部门前茅。

　初步形成了治税更科学， 治队更有力，执法更规范，服务更优化， 环境更和谐的事业发展新局面。

　成绩确实来之不易。

　但用科学发展观的要求来衡量税收各项工作， 加快发展的形势更 加紧迫，科学发展的要求更加坚决 , 又好又快发展的目标更加明确

　需要我们在优异成绩面前既保持清醒头脑， 又正视影响快速发展 中的不利因素，增强责任意识、忧患意识，能快就不要慢，切实解决 影响地税事业健康发展的问题和困难， 推动地方税收事业在科学发展 的轨道上又好又快发展。

　三要深化对我省作为全国试点单位所肩负光荣责任的认识， 从组 织上和思想上增强完成这一政治任务的主动性。

　中央对在全党开展深入学习实践科学发展观活动高度重视。

　胡锦涛总书记多次作出重要指示， 中央政治局常委会进行了专题 研究。

　习近平、李源潮等中央领导同志对此提出了明确要求， 作出了全 面部署。

　省委明确指出， 中央把我省确定为全国 3 个试点省份之一， 充分 体现了中央对四川的重视和希望。

　近年来，中央先后部署开展了三讲教育活动、 全国农村三个代表 重要思想学习教育活动、保持共产党员先进性教育活动。

　省委先后部署开展了保持共产党员先进性教育活动回头看以及 作风整顿建设活动。

　今年，又开展深入学习实践科学发展观活动， 有的同志可能对开 展这样的思想教育活动产生了消极、厌倦甚至抵触的情绪。

　省委多次强调指出，要旗帜鲜明地防止这种不良情绪的蔓延。

　要充分认识到这些活动的区别与联系， 每一次活动的工作范围和 教育对象都有不同的特点， 指导思想、 目标要求和方法步骤都不尽相 同，但最终都以不同方式从不同层面极大地推动了经济社会的改革发 展和党的建设。

　我们一定要把思想认识统一到中央和省委的要求上来， 切实增强 做好工作的主动性和责任感。

　省局党组非常重视这次学习实践活动。

　按照省委要求，迅即成立了深入学习实践科学发展观活动工作领 导小组。

　我任组长，是第一责任人。

　范秋美、周韦两位同志为副组长，局党组成员及陈少中、王锡云 同志为小组成员。

　领导小组下设办公室，范秋美同志、王锡云同志分别兼任主任、 副主任，人事教育处、监察室、机关党办、办公室等单位有关负责同 志组成办公室，负责日常工作。

　目的是确保领导有力、责任到位、工作落实。

　省局活动领导小组要对活动开展情况加强具体指导和督促检查， 对部分单位开展重点指导，发挥示范带动作用。

　省局领导班子成员要结合分工， 确定 1—2 个处室进行定点联系。

　二、准确把握学习实践活动的指导思想和基本原则这次学习实践 活动的指导思想是高举中国特色社会主义伟大旗帜， 以邓小平理论和 三个代表重要思想为指导， 围绕学习实践科学发展观、 增强贯彻落实 科学发展观的自觉性和坚定性这个主题， 紧密联系西部特点和四川实 际，牢牢把握全省工作总体取向和聚财为国、 执法为民税收工作宗旨， 组织党员干部认真学习实践科学发展观， 准确把握科学发展观的重大 意义、科学内涵、精神实质和根本要求，努力改造主观世界，切实增 强贯彻落实科学发展观的自觉性和坚定性， 着力转变不适应不符合科 学发展观的思想观念，着力提高推进改革开放、领导科学发展、促进 社会和谐的能力，着力解决影响和制约我省加快发展的突出问题， 着 力解决群众反映强烈的突出问题，着力构建充满活力、富有效率、更 加开放、有利于科学发展的体制机制，进一步把思想行动统一到党的 十七大精神上来，把智慧力量凝聚到奋发有为、共图跨越、加快建设 西部经济发展高地上来，努力开创地税工作新局面。

　这次学习实践活动的基本原则是一是坚持以正面教育为主。

　组织广大党员认真学习领会科学发展观，进行自我教育提高。

　县处级以上领导班子和领导干部要在深入学习基础上，

　联系思想

　和工作实际，总结经验教训，查找突出问题，充分调动和保护广大党 员干部推动四川跨越发展的积极性和创造性。

　二是注重突出实践特色。

　把学习实践活动与贯彻落实党的十七大精神和省第九次党代会、 省委九届四次全会部署结合起来，与加快发展和改善民生结合起来， 与解决党性党风党纪方面存在的主要问题结合起来，

　贵在行动，重在

　落实。

　三是坚持走群众路线。

　把群众满意作为衡量学习实践活动成效的重要标准， 充分发扬民 主，吸收群众参与，认真听取群众意见，真诚接受群众监督，使学习 实践活动成为尊重群众、贴近群众、惠及群众、引导群众、凝聚群众 的过程。

　四是把握解决突出问题这个关键。

　把查找和解决问题贯穿学习实践活动始终， 紧密结合省情和税收 工作实际， 下功夫解决影响和制约科学发展的突出问题， 下功夫解决 群众最关心、最直接和最现实的利益问题，确保取得实效。

　五是注重改革创新。

　尊重首创精神，积极探索开展学习实践活动的新形式、新方法、 新途径。

　紧紧围绕推进发展、改善民生，树立新理念，增添新举措，破解 新难题，争取新成果。

　三、明确学习实践活动的对象及各阶段工作任务按照省委要求， 这次学习实践活动的范围和对象是省局机关及直属单位的领导班子 和党员干部。

　重点是县处级特别是厅局级领导班子和党员领导干部。

　离退休老同志和年老体弱、 行动不便的党员干部， 可以采取灵活 多样的方式参加活动，确有困难的，经党组织批准，可以不参加。

　上挂下派的机关党员一般应参加活动。

　这次学习实践活动从现在起，到 8 月初结束，集中活动时间为 3 个月左右，分为三个阶段。

　时间紧、任务重、要求高。

　按照省委的要求， 省局对每个阶段的工作都进行了具体安排和部

　一学习提高、调查研究阶段。

　要深化学习，提高认识，切实打牢推进我省跨越发展的思想基础。

　全局广大党员干部要认真学习党的十七大报告、

　《科学发展观重

　要论述摘编》、刘奇葆同志在省委九届四次全会上的讲话和试点工作 动员大会上的报告；要积极运用领导讲、专家讲、典型讲等方式，举 办专题讲座，对县处级以上党员干部进行一次全面深入的集中培训； 要积极参加以解放思想推动四川跨越发展为主题的思想解放大讨论 活动，鼓励广大党员干部在认知和思维上大胆交流，深入探讨。

　机关各处室要结合工作特点，形成开展解放思想大讨论的具体成 果；省局领导和机关各处室主要负责人要以加快发展、

　改善民生为中

　心内容组织大调研活动，带头深入到联系点、深入基层、群众和纳税 人，了解民情、听取民意、化解民忧，形成专题调研报告；采取召开 座谈会、个别走访、发放征求意见表、举办富民助民活动等方式，向 基层学，向群众学。

　通过卓有成效的学习活动，切实增强局领导班子和党员干部全面 贯彻科学发展观的自觉性和坚定性，努力在四方面形成共识深刻认识 我省最大省情、最大实际和最大问题，在推进加快发展、科学发展、 又好又快发展上形成共识；深刻认识省委一主、三化、三加强的基本 思路和打造一枢纽、三中心、四基地的基本内涵，在加快建设西部经 济发展高地上形成共识；深刻认识解放思想对于加快发展的重要性， 在四破除四树立上形成共识；深刻认识以人为本、民生为先的执政理 念，自觉克服脱离实际、漠视群众的官僚主义、形式主义，在顺应人 民群众新期待上形成共识。

　二分析检查、找准问题阶段。

　省委指出，找准领导班子和党员领导干部在思想观念、能力作风、 工作方法、思路举措、制度机制等方面存在的突出问题，进而解决影 响和制约加快发展和人民群众反映强烈特别是涉及群众切身利益的 突出问题，不仅是这次试点工作的重要要求，同时也是衡量工作质量 高低、成效大小的一个重要标志。

　要将查找解决突出问题作为学习活动的重中之重，并贯穿始终。

　省局领导班子将通过召开专题民主生活会、 开展群众评议、集中 梳理查找、撰写分析报告等方式，紧紧抓住影响税收工作不足所在， 真正把影响和制约税收事业科学发展在思想上、 体制上、作风上的问 题找准。

　副厅级以上领导干部要形成专题调研报告，并作为班子和个人分 析检查的重要依据。

　其他党员干部以召开支部专题组织生活会为基本形式，认真开展 三查三看，进行自我检查分析一查思想认识， 看是否领会和把握了科 学发展观和省委九届四次全会的主要精神和要求；

　二查工作状况，看

　是否做到了服务发展、服务基层、服务民生；三查作风形象，看是否 做到了为民、务实、清廉。

　三解决问题、完善制度阶段。

　针对查找出来的突出问题以及群众比较集中的意见， 要制定整改 方案，提出整改措施，明确整改目标和预期效果。

　特别是要抓住 1—2 个影响和制约加快发展、改善民生方面的重 点问题，集中力量进行研究解决，争取重点突破，务求取得实效。

　还要结合深化八大民生工程， 集中推出富民惠民、 改善民生的具 体措施，千方百计为群众做好事、办实事、解难事，让群众直接感受 到学习实践活动的效果。

　进一步增强领导班子和党员干部掌握运用科学发展观指导、 推动 税收工作的能力；进一步明确税收工作职能职责，提高征管效能；进 一步增强聚财为国、执法为民的意识，实现好、维护好、发展好人民 群众的根本利益。

　对于这次学习实践活动， 中央明确要求要在总结经验基础上， 建 立健全贯彻落实科学发展观的长效机制。

　省委要求我们要对比全省工作总体取向和要求， 从制度层面找差 距，明方向，通力配合，合力推进，打破体制机制障碍，修订和完善 已有政策、制度和规定，研究出台一批新的政策制度，以体制机制的 不断创新激发推进发展、 改善民生的内动力， 为建设西部经济发展高 地提供制度机制保障。

　活动还要进行满意度测评，多数群众不满意的要进行补课。

　四、抓住关键，突出重点，着力解决存在的主要问题能不能搞好 这次学习实践活动， 最基本的也是最关键的是要找准问题、 抓住问题， 最终解决问题。

　近年来，省局大力加强干部队伍思想作风建设、组织建设、行风

　建设和精神文明建设，取得了较好成绩，促进了事业的发展

　从总体上讲，省局党员干部队伍是好的，具有非常强的组织性和 纪律性，也具有非常强的战斗力，起到了表率和示范作用，得到了上 级组织和基层各级地税机关的肯定与认同。

　但按照科学发展观的要求对照检查我们的工作，在思想上、组织 上、作风上的问题客观存在，在对科学发展观的理解领会和贯彻落实 上，在构建适应科学发展的体制机制上还有一定差距。

　我们要按照省委要求，抓住这次学习实践活动的有利时机， 从税 收工作实际出发，找准重心，有的放矢，有针对性地解决好五个方面 的突出问题，在结合实际、推动工作、务求实效上狠下功夫。

　一要突出解决思想认识的问题。

　围绕解放思想加快发展主题，深入开展解放思想大讨论活动，对 照四破除、四树立破除盆地观念，树立开放意识；破除内陆观念，树 立前沿意识；破除自满观念，树立进取意识；破除休闲观念，树立爬 坡意识的要求，剖析思想观念、思维方式、发展理念、精神状态等方 面存在制约税收事业发展突出的问题。

　在深入学习调研中深刻认识三个最大的省情特征， 不断深化对全 省工作总体取向的认识，进一步把思想认识统一到以科学发展观为指 导、推进中央和省委重大决策部署的贯彻落实上来。

　二要突出解决能力本领的问题。

　通过学习实践活动，省局领导班子和党员干部掌握运用科学发展 观指导实践、谋划和领导发展的能力进一步增强

　特别是抓住影响制约我省加快发展、 科学发展、又好又快发展的 重大问题，紧密结合地税工作实际，认真查找税收服务经济工作中存 在的问题和不足，按照攻坚破难的要求，增添切实有效的措施。

　围绕破解大项目培育不够、产业发展不充分、开放合作水平低、 科技成果转化难、城乡发展不协调、投融资体制不健全等六大难题， 找准税收工作的结合点、着力点和切入点，进一步明确发挥税收职能 作用的方向，增添服务大局、推动大局的工作措施，形成奋力推进我 省跨越发展的强劲势头。

　三要顺利推进职能转变的问题。

　通过学习实践活动，围绕转变政府职能，进一步理顺机关各部门 职责关系，完善行政运行机制，行政效能得到明显提升；加强服务型 地税机关建设，从税收角度加强调查研究，依法提出推进新型工业化、 新型城镇化、农业现代化、促进经济发展方式转变、推动企业自主创 新、有利于节能减排和保护生态环境的意见建议，为省委省政府提供 决策参考；严格执行节能减排，房地产调控，支持农村信用社改革、 中小企业担保公司、高新技术产业、现代服务业、大企业大集团发展 的税收政策，引导优先发展科技含量高、有利于促进就业、环保的产 业和企业，充分发挥税收调控经济、调节收入分配的职能作用。

　四要切实服务改善民生的问题。

　通过学习实践活动，在实现好、维护好、发展好人民群众根本利 益方面取得明显成效。

　干部作风切实转变，服务群众效果明显，同人民群众的血肉联系 进一步加强；优化服务措施，以纳税人满意度为主要内容，统一和规 范纳税服务标准，建立和完善纳税服务考核指标体系；按照《政府信 息公开条例》要求，及时公开和宣传税收法律、法规和政策，继续推 进办税公开，推行公开承诺，充分保障纳税人的合法权益；夯实纳税 服务基础工作，全面加强政务服务中心地税窗口、办税服务厅、税务 网站建设，充分利用社会公共资源优化纳税服务；减轻纳税人负担， 认真清理简并各类报表、资料，进一步优化办税流程，大力推行多元 化申报，方便纳税人缴税。

　提高征管效率，降低征纳成本；认真落实下岗再就业等税收优惠 政策，加大对社会弱势群体的帮扶，维护社会公平正义。

　五要突出解决制度机制的问题。

　通过学习实践活动，在研究解决影响制约税收事业科学发展的制 度机制等深层次问题上取得明显进展。

　要紧紧围绕加快发展、改善民生，在健全培育可持续发展的地方 税源建设机制、税收执法责任机制、行政效能建设机制、加快信息化 建设推进机制、改善民生机制、纳税服务机制、干部实绩考核和激励 机制等方面取得新成果，使充满创造活力的长效机制初步形成。

　紧紧抓住正确行使权力、强化领导责任、狠抓工作落实这个关键， 积极推行政务公开，拓宽监督渠道，加强责任追究，不断完善领导干 部权力运行的制约监督机制。

　围绕实现上述目标要求，机关各单位要结合具体实践，认真研究 回答省委提出的如何突出实践特色，引导广大党员把改造主观世界与 改造客观世界有机结合起来，使学习科学发展观与推动科学发展紧密 结合、相互促进；如何坚持从实际出发，科学确定活动的阶段和具体 步骤，加强对活动的组织领导；如何坚持群众路线，吸收群众参与， 组织好群众评议；如何评价活动取得的成效，巩固、发展学习实践活 动取得的成果等问题，为我省在全党特别是西部地区开展学习实践活 动积累经验。

　五、坚持两不误，两促进，确保学习实践活动取得成效各位党员 干部要把这次学习实践活动摆在突出位置，高度重视，统筹安排，坚 决防止走过场，流于形式。

　要积极探索方式方法、努力积累工作经验、认真研究相关政策， 形成学习实践活动的好做法、好经验、好思路。

　要统筹安排学习时间，保证学习质量。

　局级领导干部既要站在前台抓学习， 又要摆正位置受教育，出差 时间安排上要相对集中，归并线路，并提前向上一级请示汇报，带头 学、带头查、带头改、具体抓。

　要创新载体，结合实际完成好规定动作和自选动作， 要采取喜闻 乐见，行之有效的方式方法，推动工作扎实深入开展，确保取得实效。

　需要特别强调的是，中央和省委都明确要求，学习实践活动要统 筹兼顾，努力做到两不误、两促进。

　今年是全面贯彻落实十七大精神的第一年，也是深入贯彻落实省 委九届四次全会精神的关键之年，要实现并超过全年税收的奋斗目标， 各方面工作任务很重。

　局内各单位和各位党员干部都要坚持统筹兼顾， 从本部门职能和 实际出发， 正确处理完成税收工作与完成学习实践任务的关系， 处理 好带好队、收好税、服好务、执好法的关系，做到以学习促发展、以 学习促工作。

　直属分局正处于征期， 要正确处理集中学习和自学的关系， 合理 安排学习时间， 继续坚持首问责任制和五日办毕制， 提升征管工作效 率，提升税收服务水平，推动学习实践活动顺利开展。

　同志们，搞好这次学习实践科学发展观活动，意义重大。

　我们一定要按照省委的部署，全面落实科学发展观 , 以认真负责 的态度、以改革创新的精神、以求真务实的作风，以圆满完成各项税 收工作任务的优异成绩，为推动全省加快发展、科学发展，又好又快 发展作出新的、更大的贡献！

　本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 5~6 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发 生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU) 内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护 理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。

　重症肺炎死亡率高， 在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、 风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。

　重症肺炎患者可从 ICU 综合治疗中获益。

　临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。

　本章重点介绍重症社区获得性肺炎。

　对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。

　CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质

　（含肺泡壁即

　广义上的肺间质 ） 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。

　CAP 临床诊断依据包括 : ① 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重 ,并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛。

　②发热。

　③ 肺实变体征和（或）湿性啰音。④WBC ＞ 10

　99 X 10 / L或

　重症肺炎通常被认为是需要收入

　ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公

　认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：①意识障碍；②呼吸频率＞30次/min③PaO25d、机械通气＞4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。

　美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气； ② 入院48h内肺部病变扩大 ＞ 50%;《少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：①呼吸 频率＞30次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年 ATS 和美国感染病学会 （ IDSA） 制订了新的《社区获得性肺炎治

　疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：

　① 需要创伤性

　机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　率＞30次/min;② 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL）⑥ 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L）⑦ 血小板减少症（血小板计数v

　100 X 10gL）⑧ 体温降低（中心体温v 36 C）⑨ 低血

　压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了《成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了 HCAP 的病人范围 ： 在 90d 内因急 性感染曾住院＞2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者

　30d内有

　感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为

　HCAP患者往往需要应用针对多重耐

　药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入

　HAP和VAF的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症

　CAP患者，部分是HCAP

　患者。重症 CAF 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。

　病毒感染

　和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。

　充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。

　多发性骨髓瘤、低丙种球

　蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。

　典型的肺炎链

　球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。

　典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为

　30%~70%，比无菌血症者高 9 倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。

　在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。

　呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡

　率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。

　常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，

　常伴发肺脓肿和脓胸。

　MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确

　诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占

　20%,病原菌包括肺炎克雷白

　杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的

　CAP约占1%~5%,但

　其临床过程较为危重。

　易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。

　死亡率高达 40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占

　3%~40%。大多数研究显示肺炎支原

　体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%~30%,肺炎衣原体占

　6%~22%,嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的

　CAP,其临床表现相对

　较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。

　肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。

　老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。

　肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%~23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。

　军团菌肺炎的潜伏期 为 2~10 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。

　偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。

　50%的病例有低钠血症,此项检查有 助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。

　军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、

　斑片状、肺

　叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。

　有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%

　的病人可发生进行性呼吸衰竭,约

　15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。

　流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。

　COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。

　听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。

　胸部X线表现为支气管肺炎， 约1/4呈肺叶或肺段实变

　影,很少有肺脓肿或脓胸形成。

　⑹卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但

　PCP仍是一种重要

　的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为

　4周，PCP相对

　进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。

　PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，

　CD4淋巴

　细胞减少,低氧血症,胸部 X 线片显示双侧间质浸润,有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。

　PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎

　。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外,

　可以考虑侵入性检查,包括经

　皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（

　PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（

　BAL）。

　血培养 一般在发热初期采集,如已用抗菌药物治疗,则在下次用药前采集。采样 以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次

　10~20ml，婴儿和儿童 0.5~5ml。血液置于无菌培

　养瓶中送检。

　24小时内采血标本 3次,并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为 5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果

　,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半,所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时, 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达

　15%。因重症肺炎有菌血症

　高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高， 重症肺炎时每一位病人都应行血培养， 这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 、慢性肝 病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约 40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的 要求，普通细菌〉1ml，真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过 2 小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先 挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮〉

　10

　个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对 判断痰液标本是否合格意义不大， 但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸 道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和 细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、 定量培养和多次培养有一定价值。

　在气管插管后立即采 取的标本不考虑细菌定植。

　痰液培养结果阴性也并不意味着无意义： 合格的痰标本分离不出 金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。

　革兰氏染色阴性和培养

　阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点

　是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；

　涂

　片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性； 涂片细菌与培养出的细菌一致时， 可证实随后的痰培 养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。

　痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　其他在军团菌的流行地区或有近期

　2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用

　缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。

　尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。

　对于成人肺炎 球菌肺炎的研究表明敏感性

　50%-80%，特异性 90%，不受抗生素使用的影响。

　对军团菌的检

　测，在发病的第一天就可阳性， 并持续数周，但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。

　快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。

　肺活检组织细菌培养、 病理及特殊染色是诊 断肺炎的金标准。