县医保局异地就医结算工作运行情况的思考

随着经济的发展和社会的进步，人口流动越来越频繁，异地就医需求随之增大，为切实有效解决异地就医参保人员“跑腿报销”、垫付医疗费经济负担重，报销周期长等问题，党中央、国务院高度重视，于2014年10月启动异地就医即时结算工作。此项工程从启动至今，惠及了千千万万的老百姓，取得了显著的社会效益。我县异地就医即时结算工作根据上级相关部门的工作安排，在市医保局的正确指导下，顺利推进。

一、工作开展情况及成效

（一）大力开展异地就医政策宣传，让参保人了解异地就医相关政策。2018年利用“三下乡”活动、“全民参保计划”实施活动、科普宣传、农民夜校、春节送政策下乡活动等多方式多渠道宣传。采取进医院、进乡镇、进社区、进车站、进企业进行大力宣传，张贴异地就医结算海报100份，发放宣传资料5000余份，播放宣传视频500余次，接受群众咨询2000余次，及时将异地就医即时结算的惠民便民政策送到千家万户，做到家喻户晓。

（二）接入全省及跨省联网结算平台的医院情况。目前，我县接入全省联网结算平台的医疗机构有4家：**县人民医院、**县中西医结合医院、荥兴医院和**县烈太乡卫生院；
接入全国联网结算平台的医疗机构有2家：**县人民医院、**县中西医结合医院；
接入省内特门联网结算的医疗机构1家:**县人民医院；
接入省内普通门诊直接结算的医疗机构1家:**县人民医院。2018年10月，职工医保个人账户在省内部分定点医疗机构普通门诊和定点药店购药成功结算，2019年2月东城大药房、德康药房、高济和康药房四十四店、福芝林药房成功接入省内异地就医即时结算平台。至此，我县共有4家定点医疗机构和4家定点药店接入全省、全国异地就医平台，实现看病就医购药无须垫资费用、即时结算，下一步我县将继续扩大接入省内联网医疗机构的规模。

（三）异地就医医疗费用报销情况：2018年1月1日至12月31日我县参保人员住院异地就医即时结算共956人次，即时结算率达65%，即时结算的总医疗费用为1793.7万元，基金支出962.9万元；
我县参保人员跨省异地就医即时结算30人次，即时结算率达14%，即时结算的总费用为55万元，基金支出30.5万元。我县参保人员省内异地就医特殊门诊即时结算共693人次，即时结算的总费用为74.9万元，基金支出54万元。2018年10月1日至12月31日我县参保人员异地定点药店购药和定点医院普通门诊成功即时结算250人次，即时结算的医药总费用为4.2万元。

市外参保人员在**县定点医疗机构结算医疗费情况：2018年1月1日至12月31日成功即时结算市外参保人员住院65人次，医疗总费用40.2万元，基金支出27.2万元（其中省外参保人员5人次，医疗总费用2.5万元，基金支出1.6万元）。

（四）异地就医基金结算拨付情况：异地就医资金通过省平台和国家平台完成清算，清算情况由市医保局通知下发到县上，县医保局再如数上划相应资金，与定点医院结算，实现让数据多跑路、群众少跑路。

二、存在问题及建议

（一）社会保障卡办理工作有待进一步加强、使用率有待进一步提高。社会保障卡是实现异地就医即时结算的唯一凭证，各商业银行在社保卡办理过程中存在办卡周期长、未成年人办卡手续复杂的情况。

建议：相关部门督促各家商业银行提高社会保障卡办卡效率，即时为参保人员办理、发放并激活社会保障卡；
下一步将加大社保卡有关功能的宣传力度，让广大参保群众充分了解社会保障卡的功能和作用，提高使用率。

（二）参保人员和医疗机构思想认识有待进一步提高问题。部分参保人员存在认识误区，认为将异地就医的单据拿回参保地医保局报销的比例要高一些，导致不愿在医疗机构直接结算；
有的医疗机构存在服务意识不到位，推诿结算病人的现象，对异地就医病人费用结算中出现的问题不积极解决，导致参保人员只能将单据拿回参保地报销。

建议：加大异地就医政策宣传力度，让广大参保人员了解异地就医费用报销是执行参保地报销政策，在就医地医疗机构和参保地医保局是享受同样的待遇，消除参保人员思想顾虑；
各级医疗保障部门和卫生健康部门加大对当地定点医疗机构的督促检查，强化服务意识，加强协作配合，提高异地就医即时结算率。

（三）大型综合性医院病人多、结算流程复杂、病人或家属排队等候时间较长，严重影响病人或家属即时结算的积极性。

建议：各级医疗保障部门督促当地定点医疗机构增设结算窗口、进一步优化结算流程，提升服务水平，减少病人或家属排队等候的时间。

（四）异地就医即时结算报错及时处理难。参保人在异地就医即时结算时如出现问题或系统报错，就需就医地医疗机构经办人、医疗机构系统工程师、医保经办机构、医保系统工程师及参保地医保经办机构工作人员、医保系统工程师、省平台系统工程师、国家平台系统工程师多方协调处理，问题节点较多、沟通困难，处理效率低。

建议：进一步提升信息化水平，建立异地就医即时结算报错问题处理机制及处理平台，各相关部门安排专人处理异地就医即时结算报错问题，保障参保人顺利实现即时结算。

（五）**市参保人员特殊门诊异地就医即时结算只能结算药品费用，检查费、治疗费等其他费用不能即时结算，病人需全额垫付检查费用后回参保地经办机构手工报销。

建议:加强医保信息系统建设，完善信息系统功能，督促银海公司及时找出**市参保人员异地就医特殊门诊检查费、治疗费等其他费用不能即时结算的原因并及时处理，解决参保人员垫资费用，来回奔波辗转报账的困难。