县医疗保障局关于进一步加强城乡居民门诊特殊疾病和,“两病”办理工作的通知

各乡镇人民政府、淙城街道办、各定点医药机构：

为减轻城乡居民门诊特殊疾病和“两病”患者门诊医疗费用负担，根据省、市有关政策，结合我县实际，现将进一步推进门诊特殊疾病办理和“两病”门诊用药工作通知如下：

一、病种范围及待遇标准

（一）门诊特殊疾病

一类门诊特殊疾病：甲亢或甲减年内最高支付限额800元；
高血压病（Ⅱ、Ⅲ级）、Ⅱ型糖尿病年度内最高支付限额1000元。肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、精神病（重度精神病除外）、帕金森氏病、脑血管意外后遗症、慢性病毒性肝炎（丙肝除外）、心脏病（肺心病、高心病、冠心病、风心病、扩心病）、类风湿性关节炎、冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗、结核病、心肌梗死介入治疗术后或冠状动脉搭桥术后、癫痫、慢性阻塞性肺疾病、小儿脑性瘫痪、支气管哮喘、原发性血小板减少性紫癜、肾病综合症、地中海性贫血等疾病年度内最高支付限额1300元。属于居民医保基金支付范围的，不计起付标准，按60%的比例支付。

二类门诊特殊疾病：恶性肿瘤、慢性白血病、红斑狼疮、器官或骨髓移植术后抗排斥治疗、血友病、重度精神病（以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相<情感>障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断）、丙肝、脊髓空洞症、脊髓蛛网膜粘连、结核性脑膜炎、交通性脑积水、肝豆状核变性、普拉德—威利综合征、原发性生长激素缺乏症、慢性肾功能衰竭门诊透析治疗费用限额530元/次，每周不超过3次。属于居民医保基金支付范围的，按相应等级定点医疗机构的住院费用比例支付，只计算一次起付标准。

（二）门诊“两病”

“两病”主要指未达到门诊特殊疾病诊断标准，且需要药物治疗的糖尿病、高血压。参加了城乡居民医疗保险的高血压、糖尿病患者，可以到具备条件的医保定点医疗机构申请“两病”认定，享受“两病”门诊用药待遇。属于医保基金支付范围的门诊用药，高血压每人每年最高可报销200元，糖尿病每人每年可报销300元，同时患有两种疾病的，每人每年最高可报销500元。

二、提交资料及办理流程

（一）门诊特殊疾病

对患有上述门诊特殊疾病所列病种且能提供一年内二级甲等及以上定点医院出具的住院病历（出院证）或疾病诊断证明书及相关检查报告单的患者，凭本人身份证（或社会保障卡），到户籍所在地便民服务中心医疗保障窗口填写《开江县城乡居民门诊特殊疾病审批表》，由便民服务中心医保窗口工作人员统一将资料报送县医疗保障事务中心办理。

对无法提供相关资料的患者，由各乡镇人民政府、淙城街道办组织居民到开江县人民医院和开江县中医院进行集中体检（城乡居民门诊特殊疾病集中体检认定时间表附后），体检费用由申请人员自行负担。

（二）“两病”门诊用药

1.具有近一年内高血压（糖尿病）住院病历、疾病诊断证明书及相关检验检查报告等资料的，凭身份证或社会保障卡直接到各乡镇、淙城街道办便民服务中心医保窗口提交资料，由窗口工作人员统一上报县医疗保障事务中心认定办理。

2.不具备本款上述情形且未办理“两病”认定的患者，持本人身份证或社会保障卡到就近的具有检查认定资格的医疗机构（二级及以上定点医疗机构或有副主任医师及以上职称的相关专业在职临床医生的乡镇卫生院、社区卫生服务中心）进行检查申请认定，由医疗机构统一上报至县医疗保障事务中心复审确认。

三、办理要求

（一）强化组织领导

城乡居民门诊特殊疾病办理和高血压、糖尿病“两病”门诊用药政策的落实，事关参保居民的切身利益。请各乡镇人民政府、淙城街道办要明确专人牵头，组织村（社）干部严格按照《达州市城乡居民基本医疗保险管理办法》（达市府办〔2019〕42号）和省、市医疗保障部门关于城乡居民高血压糖尿病门诊用药有关文件要求，再次向广大群众进行宣传，讲解门诊特殊疾病和“两病”的政策范围、办理流程等内容。特别是建档立卡贫困户、特困户、低保户等特殊困难群体，更要宣传到位，让具备办理条件的患者能及时享受到医保政策带来的实惠。各医保定点医疗机构在做好宣传的同时，一定要认真落实门诊特殊疾病体检和“两病”认定工作，不得推诿或拒绝。

（二）明确办理时限

临近年关，各项工作任务很重，为不影响参保人享受待遇，请各乡镇人民政府和淙城街道办医保窗口于2020年12月19日之前将已收集的门诊特殊疾病和“两病”门诊用药办理的资料交县医疗保障事务中心认定办理。此后收集的资料按以前的程序上报办理。