“三焦分治湿热”理论在内伤杂病中的应用

徐婧 吕文亮

摘要：湿温是常见外感热病，隶属湿热温病，温病四大家均主张三焦分治湿热，遵从“异病同治”原则。临床不仅适用于外感湿热病，对内伤杂病相关湿热证也具有重大指导意义。本文认为，临床诊治内伤疑难杂病隶属湿热证范畴者，谨守湿热泛溢、郁阻三焦气机之理，紧扣苔腻、大便黏滞不爽等主症，常从三焦分治湿热，湿祛热除，诸症刻缓。

关键词：三焦分治;异病同治;疑难杂症;湿热证

中图分类号：R228    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2020）04-0117-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201811004

Application of “Clearing Heat and Removing Dampness by Tri-jiao Pathway”

Theory in Miscellaneous Internal Damage Diseases

XU Jing1，2， LYU Wenliang1

1. Hubei University of Chinese Medicine， Wuhan 430061， China;

2. Hubei College of Chinese Medicine， Jingzhou 434020， China

Abstract：
Dampness-heat syndrome is a common exogenous fever， belonging to dampness-warm epidemic febrile disease. The four physicians of epidemic febrile disease school claimed clearing heat and removing dampness by tri-jiao pathway by following the principle of treating different diseases with the same therapy. The theory is applicable not only to dampness-heat syndrome， but also to multiple damp-heat syndromes of miscellaneous internal damage diseases. This article believed that the treatment for multiple damp-heat syndromes of miscellaneous internal damage diseases should focus on overflow of dampness and heat， and obstruction of qi in tri-jiao， emphasized the main symptoms of thick tongue fur and not forming stool. The treatment should be clearing heat and removing dampness by tri-jiao pathway， and eliminating dampness and removing heat， which could achieve immediate efficacy.

Keywords：
clearing heat and removing dampness by tri-jiao pathway; treating different diseases with the same therapy; miscellaneous diseases; dampness-heat syndrome

湿热病证种类繁多，临床主要分两大分类：外感者，有湿温病;内伤者，涉及各类杂病的相关湿热证[1]。随着现代环境和生活方式的改变，鉴于湿热氤氲、缠绵难化的特点，湿热病证常见于临床各类疑难杂病[2]。

湿热为患，阴阳两合，蒸蕴缠绵，临床变化多端。因于湿与热的孰多孰少，起病可缓可急，病性可似寒似热。因于湿热裹结，热蒸湿动，泛溢三焦，以中焦为核心，病位可涉及表、里、上、下。湿热稽伏，湿甚伤阳，热甚耗阴，日久则滞气入络，以致后期虚实错杂，病情迁延，反复发作[3]。因此，临床诊治疑难杂病时，对湿热病邪应给予重视，但凡遇到病状多端复杂者，结合舌苔厚腻满布、大便黏滞不爽等，多可从三焦湿热而辨[4]。运用三焦分治理论，宣通三焦、分泄湿热，湿去热清，则诸症自缓。

1  病因病機

1.1  湿温

湿温发病具有明显季节性，多于长夏初秋之时，天暑下迫，地湿上蒸，湿热氤氲，人易感受之。叶天士云：“湿温长夏最多，湿热郁蒸之气，由口鼻而入，上焦先病，渐布中下。”但是否感受湿热，亦与体质相关。薛生白认为：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”具体而言，途径有二：①外感时令之湿，如雾露雨气、久居潮湿之地;②内不运水谷之湿，如饮食不节、嗜食肥甘，再外感湿邪，内外相合，蕴湿生热。前者若脾胃不亏，中气实，为病轻易解;后者若脾虚湿滞，同气相求，极易招湿，再兼外感，为病重缠绵。

1.2  内伤杂病湿热证

内伤杂病湿热证病因涉及外感和内伤。外感者为时令之湿侵袭虚人之体，内外相引。内伤者，涉及饮食失节、情志失调、劳逸失度等，导致肺、脾、肾及三焦等功能失调，水液代谢异常，湿热内生。其中尤以脾胃升降紊乱、运化失司最为关键。如现代人饮食结构改变，多摄入肥甘厚味酒食等，脾胃受累，酿生湿热。其次，社会压力与日俱增，抑郁伤肝，气滞津停，郁火炼液;或肝郁乘脾，致脾运失健，日久湿浊内生，蕴而化热。此外，多静少动，脾胃呆滞不运，日久亦湿热内生。

2  湿热病证病变波及三焦

湿热为病通常以中焦脾胃为病变中心。但由于湿热相合，热蒸湿动，湿热之邪蒙上流下，弥漫上下内外，充斥三焦，涉及多个脏腑，上下、内外、表里无处不达，导致临床见症繁多。

2.1  中焦为本

湿热蕴阻中焦，脾胃升降失司，可见脘痞腹胀、呕恶、不欲食;湿热熏蒸肝胆，则发黄疸、结石。

2.2  湿热蒙上

湿热郁蒸，蒙蔽于上，清窍壅塞，则头昏重如裹、眩晕、鼻塞、耳聋等;湿热阻遏，卫阳失宣，可见恶寒、身热不扬、头身重痛。

2.3  湿热流下

湿热下注，气化失司，则见淋证、癃闭、泄泻、痢疾等病证。

3  湿热病证三焦分治源流

3.1  理论基础

湿热相合，蒸蕴难化。叶天士曰：“湿热浊气，交扭混乱……必曰分消”，“热自湿中而来，徒进清热不应。”薛生白云：“湿热两分，其病轻而缓”，“湿多热少则蒙上流下，当三焦分治。”吴鞠通创三仁汤，强调治疗湿热证应宣畅三焦气机，气化则湿化，湿化则热无依附而自散。湿热病证中祛湿清热、湿热两分的治法，当具体从三焦气化分治实施，即宣通三焦，气化湿行，湿去热解。若三焦气化功能正常，则全身气机疏畅，水道通利，各脏腑运转正常。

3.2  治法用药

叶天士云：“再论气病有不传血分，而邪留三焦……此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”吴鞠通创三焦辨证，制三仁汤、三石汤、杏仁滑石汤分消三焦湿热。王孟英扩展杏、朴、苓及温胆汤之分消走泄之用，亦将其运用于内伤痰饮病，即“所云分消上、下之势者，以杏仁开上，浓（厚）朴宣中，茯苓导下，似指湿温，或其人素有痰饮者而言，故温胆汤亦可用也”。

湿热为患，病变虽有偏于上、中、下三焦某一部位之别，但因热蕴湿中，热蒸湿动，常三焦弥漫，则宣上、畅中、渗下三法并用，三焦气机疏通，气行则湿化，以使湿热邪气分道而消。临证时，三仁汤、温胆汤、宣痹汤等均可随证灵活选用。此外，脾喜湿恶燥，同气相求，湿热极易困脾，兼脾为运化之官，生湿之源，佐以健脾、醒脾、运脾之品亦不可少，如白术、砂仁、薏苡仁、白扁豆、陈皮等。

4  典型病例

案例1：患者，女，45岁，2016年10月8日初诊。3年来入睡困难，每日睡眠平均3～4 h，怕冷，背寒，周身困重，伴头晕耳鸣，纳呆腹胀，时有恶心，腰部酸痛，小便滴沥难出，大便尚可，舌胖大、色淡红，三部白腻浊厚苔罩黄，脉弦滑。西医检查未见明显异常。诊断：失眠，痞满，淋证。辨证：湿热弥漫三焦，气化失司。治法：清利湿热、宣畅气机。拟方三仁汤合黄连温胆汤加减：苦杏仁12 g，滑石（包）20 g，豆蔻6 g，厚朴10 g，薏苡仁15 g，法半夏10 g，竹叶10 g，通草10 g，黄连6 g，竹茹20 g，枳实10 g，陈皮15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎服。

2016年10月11日二诊：服3剂后，每晚可安睡5～6 h，小便顺畅，腹胀缓解，舌苔较前干净，守方继服7剂。

2016年10月22日三诊：诸症缓解，舌苔白滑微腻，脉滑，守方去黄连，加党参10 g、麸炒白术12 g，继服7剂善后。

按：本案乃湿热泛溢三焦，湿多热少，蒙流表里上下。湿热蕴结，阻遏阳气，则怕冷背寒、身重、腰痛;湿热蒙蔽，清阳不升，则头晕耳鸣;湿热中阻，中焦升降失司，胃不受纳，脾不运化，则腹胀纳呆、恶心;湿流下焦，膀胱气化不利，则小便滴沥难出;湿热胶着，清阳不升，浊阴不降，阳不入阴则失眠;舌淡胖、三部满布白腻浊厚苔罩黄，乃太阴本虚，三焦湿热为标，湿甚于热之象，弦滑亦为湿甚之脉。本案为湿热弥漫，三焦同病，治当分消三焦并用，方选三仁汤合黄连温胆汤加减。方中苦杏仁苦辛，开肺启上，宣通上焦;豆蔻芳香化湿，与厚朴、法半夏同用燥湿行气除满，宣畅中焦;薏苡仁、滑石、通草皆甘淡渗湿之品，渗利下焦;竹叶、滑石清湿中之热。诸药合用，则宣上、畅中、渗下，三焦气机通畅，湿热从上、中、下三焦分消。

黄连温胆汤由温胆汤加黄连化裁而来，方中温胆汤分消走泄湿热，主入中焦，清化湿热，消痞醒运，佐以黄连加强清热之力。

本案治疗乃上焦、中焦、下焦各个击破，三部分利，湿热两清。待湿热分消渐退，则加党参、麸炒白术健脾益气，培补中运，以绝生湿之源。

案例2：患者，女，32岁，2017年4月8日初诊。14年来周身关节疼痛，春夏季节明显，近期周身疼痛伴绷紧感，手足心汗出，颜面疖疮，晨起口苦，咽中夹痰不适，大便黏、不成形，月经提前、有瘀血块，牙龈出血，舌淡红、边有齿痕，苔薄黄微腻，脉浮。查体：双手、肩、腳底关节均变形，双手拘挛成半握拳状，面部痤疮，头皮油腻、皮屑多，皮肤绷急感。辅助检查示：类风湿因子+。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证，疖疮，月经不调。辨证：脾虚失运，湿热蕴阻三焦。拟方宣痹汤加减：苦杏仁10 g，薏苡仁30 g，豆蔻10 g，威灵仙20 g，老鹳草20 g，木通10 g，滑石（包）20 g，甘草10 g，麻黄6 g，乌梢蛇10 g，连翘10 g，藿香10 g，茵陈20 g，焦白术10 g，茯苓30 g，青蒿10 g，忍冬藤20 g，地骨皮20 g。14剂，每日1剂，水煎服。药渣煎水泡手脚。

2017年4月22日二诊：周身疼痛略减，右侧肩背、颈项不适明显，汗出，大便稀、量少，牙龈出血，舌淡红、边有齿痕，苔白黏，脉滑。守方去麻黄、青蒿、木通、苦杏仁，加炙黄芪20 g、仙鹤草30 g、伸筋草20 g、细辛3 g、苍术10 g、柴胡10 g。继服14剂。药渣煎水泡手脚。

2017年5月6日三诊：周身疼痛略减，便质好转，呃逆，皮肤干燥，心慌，舌淡红、边有齿痕，苔薄微黄，脉缓滑。守方去苍术、豆蔻、滑石，加当归20 g、太子参20 g、莱菔子10 g。继服14剂。药渣煎水泡手脚。

2017年5月20日四诊：周身痹阻感减轻，月经瘀血块消失，关节痹痛，大便稀溏，手足心汗出，颜面疖疮减轻，舌淡红、边有齿痕，苔薄不黏，脉缓弱。乃湿热渐退，气阴不足。处方：薏苡仁30 g，豆蔻30 g，太子参20 g，地骨皮20 g，秦艽20 g，当归20 g，土鳖虫20 g，全蝎10 g，益母草20 g，夏枯草20 g，威灵仙30 g，赤芍、白芍各10 g，车前草、车前子（包）各20 g，伸筋草30 g。继服14剂。药渣煎水泡手脚。

2017年6月3日五診：周身关节仍疼（可耐受），皮肤绷紧感明显减轻，自觉周身轻松，入夏后周身瘙痒感，小便色黄不畅，舌淡红，苔滑，脉缓。守方去赤芍、白芍，加地龙20 g、青蒿20 g、萆薢20 g、石韦20 g。继服14剂。药渣煎水泡手脚。

2017年6月17日六诊：周身关节疼痛明显减轻，右侧颈项拘急感，大便成形，舌淡红、边有齿痕，苔薄中微黄，脉缓，重取弱脉。乃热势渐去。守方加葛根30 g。继服14剂。药渣煎水泡手脚。患者尽剂后症状基本稳定。

按：本案痹证日久，经络痹阻不通，湿热瘀滞，故见关节痹痛僵硬变形。病程日久，暗耗正气，脾虚不运，湿热中阻更甚，泛溢三焦。湿热向内蕴阻关节，则关节僵硬疼痛;向外蕴阻肌肤，则面部痤疮、头皮油腻、皮屑多、皮肤绷急感;上蒸口舌，则口苦、牙龈出血;下迫大肠，则大便黏、不成形;蕴阻胞宫，热迫血行，则月经提前、夹瘀血块。故治以清热利湿、分泄三焦为主，兼健脾养阴、活血通络。方选宣痹汤合三仁汤加减清化湿热、宣痹通络。

本案患者表里、经络、脏腑、三焦俱为湿热所困。宣痹汤走经络为主，清热化湿、宣络止痛;三仁汤分走三焦、脏腑，宣展气机、舒畅三焦，则湿去热除。因痹证迁延日久，湿热入络，络脉受损，气血不行而致瘀，故配以威灵仙、老鹳草、乌梢蛇、忍冬藤、土鳖虫、地龙等搜风剔络、散瘀止痛。湿热日久，耗伤气阴，且脾气失运，筋骨失荣，配以焦白术、茯苓健运脾气，既培气血荣养筋骨，又绝生湿之源。太子参、当归、白芍益气养阴，以滋养湿热久痹暗耗之气阴。

本案乃湿热蕴阻，弥漫三焦，造成不同部位、多个脏腑的功能障碍，以致病症复杂、多样。然而，三焦沟通上下、联系脏腑，主司通畅气机和水液，故从三焦分治，宣畅气机，湿热两分，方能从整体上把握病机，药证相符，则诸症皆除。

总之，湿热病三焦分治理论源于外感湿热病的治疗，亦指导内伤杂病辨证论治。临床上遵从“异病同治”原则，只要病机特点为湿热内蕴，泛溢三焦者，均可从三焦分治湿热治疗。

参考文献：

[1] 吕文亮.湿热证本质的研究思路与方法[J].中医药学刊，2003，21（9）：1555-1556.

[2] 胡华容.湿热证治探微[J].中国中医基础医学杂志，2015，21（12）：1588-1589.

[3] 郭立中，刘琴，皇玲玲，等.周仲瑛从湿热论治疑难杂病经验[J].中医杂志，2008，49（11）：971-973.

[4] 杨兆文，吕文亮.吕文亮教授温病湿热证诊治验案拾贝[J].新中医， 2015，47（2）：294-295.

（收稿日期：2018-11-01）

（修回日期：2019-09-05;编辑：梅智胜）

基金项目：湖北省卫计委中医药中西医结合科研项目（2017年）

通讯作者：吕文亮，E-mail：[email protected]