警惕新冠肺炎的不典型症状

潘磊

在湖北黃冈的援鄂救援一线工作时，有一天，我值班的时候，接诊了一名25岁的女性患者吕某，因“纳差（即饭量减少）2天”门诊就诊，没有发热、咳嗽、胸闷、肌痛等症状，经询问，患者的同事为新冠肺炎确诊患者。考虑到有密切接触史，对该患者进行了新冠病毒核酸检查，结果提示阳性，被收入黄冈中心医院（大别山区域医疗中心）进一步治疗。随着疫情的不断发展与治疗研究的不断深入，像这位患者一样，感染了病毒，但却没有发热等典型症状的病例也越来越多。

大多数新冠肺炎患者会发热，并伴有呼吸道症状和体征，比如咳嗽和呼吸困难。迄今为止，关于肺外症状（例如胃肠道引起的症状）的患病率还存在一些不确定性。作为一名呼吸科医生，我在接诊新冠肺炎患者时发现，尽管大多数患者因发热或呼吸道症状就诊，但仍然有不少患者合并消化系统症状，甚至部分患者最初仅仅表现为腹泻、纳差和呕吐等消化系统症状，而没有呼吸道症状。因此，我们在关注新冠肺炎患者呼吸道症状的时候，也不要忽视他们的消化系统症状。这些症状可能是患者就诊的主要原因，如果不重视，可能就会耽误最佳的治疗时机，更重要的是可能加剧疫情的扩散。

通过分析204名新冠肺炎患者的数据，我们发现有103名患者具有消化系统症状，其中97人同时出现了呼吸道症状和消化系统症状，而6人仅仅表现为消化系统症状。这些消化系统症状主要包括纳差、腹泻、呕吐和腹痛。与没有消化系统症状的患者相比，具有消化系统症状的患者从发病到入院的时间明显更长，分别为7.3天和9.0天。随着疾病严重程度的增加，消化系统症状变得更加明显，而且具有消化系统症状的患者比没有消化系统症状的患者具有更高的肝酶水平、更低的单核细胞计数、更长的凝血酶原时间以及更多的抗生素治疗。这项研究发表在《美国胃肠病学杂志》上。

据报道，我们有许多医务人员在流行初期就被感染了，尽管这与早期医务人员缺乏严格的防护有关，但也可能是由于面对肺外症状，尤其是暴发初期具有消化系统症状的患者，忽视了新冠肺炎的诊断。另外，公众对出现消化系统症状并不在意，可能是由于多数人认为消化系统症状是由于不洁饮食或自身消化疾病等引起的，问题不严重而选择不去就诊。这种误判可能导致在家庭内部或社区中传播新冠病毒。

新冠病毒引起消化道症状的原因

新冠病毒引起消化系统症状的原因有很多。首先，SARS-CoV-2（新冠病毒）与SARS-CoV相似，可以通过与人类血管紧张素转换酶2（ACE2）受体结合而侵入人体，ACE2受体在胆管细胞中有高表达，提示SARS-CoV-2可能直接与ACE2阳性的胆管细胞结合，从而导致肝功能不全。当发生这些变化时，人体可能会有食欲不振、恶心、厌油腻、呕吐等消化系统症状。

在少数情况下，患者甚至会在没有呼吸道症状的情况下出现消化系统症状。

其次，SARS-CoV-2通过炎症反应间接或直接损害消化系统。炎性因子和病毒血症的连锁反应可能会损害消化系统。

有研究表明，多达53.4%的患者粪便样本中检测到了病毒核酸。病毒可能直接损害肠黏膜并引起消化系统症状。但这只是一种推测，还需要进一步的研究来证实。

第三，病毒导致肠道菌群失调。肠道菌群在人类肠道中定居，其数量惊人而多样。肠道菌群在体内起着各种重要的生理作用，例如影响人体的营养代谢，调节人体免疫系统的发育和成熟以及抗菌作用。病毒本身可能导致肠道菌群失调，从而导致消化系统症状。

最后， 肠道是人体最大的免疫器官。消化道菌群组成和功能的变化通过黏膜免疫系统影响呼吸道，而呼吸道菌群失调也通过免疫调节影响消化道。这种作用称为“肠肺轴”。这也可能进一步解释为什么新冠肺炎患者经常会出现消化系统症状。

警惕不典型症状的意义

随着新冠病毒的传播和扩散，我们越来越多地发现一些令人担忧的情况，就是有些患者没有明显症状，却携带病毒。这样的无症状感染者极大地增加了病毒传播的可能性。

而我们研究发现，新冠肺炎患者容易出现消化系统症状，除发烧和/或呼吸道症状外，近一半的人还伴随消化系统症状。在少数情况下，患者甚至会在没有呼吸道症状的情况下出现消化系统症状。这就提醒了大家，特别是临床医生要提高警惕，消化系统症状例如腹泻，可能也是新冠肺炎的临床表现特征之一，在某些情况下可能出现在呼吸道症状之前，甚至是新冠肺炎的唯一症状。当处于疫情中的患者（例如有新冠肺炎接触史者）出现发热和消化道症状，或者没有呼吸道症状，只出现消化道症状时，临床医生也应警惕新冠肺炎可能。

重视新冠肺炎患者的不典型症状可能有助于早期识别、早期治疗、早期隔离等，有益于新冠肺炎疫情防控。