某县众成纳米科技有限公司“8·22”,一般物体打击事故调查报告

2018年8月22日17时40分，某县众成纳米科技有限公司从业人员冯金强在作业过程中被倾倒的袋装重钙粉砸中，造成1人死亡的事故发生，直接经济损失92万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务令第493号）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等有关法律法规规定，经某县人民政府《关于授权成立某县众成纳米科技有限公司“8·22”一般物体打击事故调查组的通知》（宝府函〔2018〕113号）授权，2018年8月25日，成立了由县安监局牵头，县纪委、县公安局、县总工会和县工业集中区管委会组成的“某县众成纳米科技有限公司“8·22”一般物体打击事故调查组”（以下简称事故调查组），对事故开展调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘查事故现场、查阅事故单位安全生产规章制度、安全技术操作规程、台帐记录档案资料,并对相关人员进行调查询问，认真分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因和暴露出的问题提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故涉及单位情况。

某县众成纳米科技有限公司成立于2012年05月07日，统一社会信用代码：915118275950746658，法定代表人：朱武，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），主要经营场所：某县灵关工业集中区上坝分区，经营范围：纳米改性复合材料、塑料改性母料、大理石板材、石材工艺品、重质碳酸钙、非金属矿粉体系列产品加工、销售。

（二）事故现场勘验情况。

事故现场勘查时间2018年8月22日。事故现场位于某县众成纳米科技有限公司1号生产车间，事故发生当时死者冯金强正在使用电镐进行线槽开槽作业，死者冯金强作业区域后方存在大量堆积的袋装重钙粉（3层），砸中死者冯金强的袋装重钙粉是从高约1.5米，长约1.8米处坠落（第三层），重量为一吨，事故现场周围无安全警示、标志、标牌，也未采取防护措施。

（三）事故死亡人员情况。

二、事故经过及应急处置情况

某县众成纳米科技有限公司8月初在厂区车间内增加了一条精白砂生产线，到2018年8月22日事故发生前，该生产线除供电线路以外的主要设备已基本安装完成，公司就找到了临时的泥水匠冯金强于2018年8月22日上午8时到厂区内开展生产线供电线路布置前的开槽工作，在查看施工现场后，发现需开槽的部分区域被堆放的规格为每包1吨的砂石料堆料场占用，随后生产厂长郭明就安排使用叉车和航吊车将堆料区外边缘的3包砂石料包搬离，搬离后泥水匠冯金强便开始使用电镐在地面实施开槽作业。到了下午5点40，冯金强开槽线路已施工到了上午调离的砂石料堆料场区域，就在这时，堆料区的2包规格为1吨的砂石料包分别从第二层和第三层位置发生倾倒掉落，其中第二层的砂石料包正好砸中在下方施工的冯金强，将冯金强压在地面上，事故发生后，在施工区附近的工人朱伟和王芝生发现了情况，立即利用航吊车将压住冯金强的砂石料包搬离，救出了冯金强后又将事故情况报告了生产厂长郭明和公司执行董事朱武，随后朱武通知了120，约20分钟后，120救护车赶到现场救援，后经送医抢救无效死亡。

事故发生后，县安监局、县公安局和灵关工业集中区管委会等相关部门人员立即赶赴事故现场进行抢险救援，并向各级有关部门汇报情况。抢险救援结束后，某县安监局根据县政府授权牵头组织成立了“某县众成纳米科技有限公司“8·22”一般物体打击事故调查组”，对事故展开调查工作，同时，要求某县众成纳米科技有限公司全面暂停所有生产作业，全面排查事故隐患，并妥善处理事故善后工作。

截止目前，死者冯金强的善后工作已经全部处理完毕，遗体已经安葬。

三、事故原因及性质

（一）直接原因。

2018年8月22日，某县众成纳米科技有限公司安排实施新建的精白砂生产线的供电线路安装工作，计划在地面开挖一条敷设电线的线槽，但线槽开挖线路部分区域被旁边砂石料堆放场外边缘的3包砂石料包挡住，搬离该3包砂石料包，堆料场外边缘的稳定性受到了影响，加之工人冯金强在下方使用电镐实施开槽作业，电镐所产生的震动进一步扰动了堆料场外边缘，致使堆料场外边缘第二层、第三层的2包料包稳定性失衡，倾倒掉落后砸中正在施工的冯金强是本次事故的直接原因。

（二）间接原因。

1.某县众成纳米科技有限公司安全生产主体责任落实不到位，未建立公司安全生产责任制，未建立健全安全生产规章制度，未制定安全生产教育培训计划。经查，该公司未建立岗位安全生产职责，未制定事故隐患排查制度和日常安全生产检查制度，对从业人员的安全教育培训工作流于形式，没有按照要求开展从业人员的岗前安全教育培训，事故中死亡的冯金强在上岗作业前，未对其开展安全教育培训工作，也未告知作业场所存在的危险因素。

2.某县众成纳米科技有限公司现场管理不到位，事故隐患排查不到位。经查，在实施线路安装作业过程中，工人搬离堆料场边缘的3包砂石料，堆料场外边缘的稳定性受到了影响，边缘下方属危险区域，公司现场管理人员未发现事故隐患，未安排人员给予在此区域施的工人实施相应的现场监护，致使事故发生。

（三）事故性质。

调查认定：某县众成纳米科技有限公司“8·22”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

1.某县众成纳米科技有限公司。

经查，未建立公司安全生产责任制，未建立健全安全生产规章制度，未制定安全生产教育培训计划，未制定事故隐患排查制度，生产作业现场安全管理不到位，事故隐患排查不到位。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十九条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条之规定，对事故发生负有责任。建议由某县安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对某县众成纳米科技有限公司作出处以罚款人民币21万元(大写：贰拾壹万元整）的行政处罚。

2.朱武。

作为某县众成纳米科技有限公司法定代表人和执行董事，未充分履行其职责，未建立健全本单位安全生产责任制、未建立健全制定本单位安全生产规章制度、未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时检查发现和消除事故隐患。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第（一）、（二）、（三）、（五）项之规定，对事故的发生负有领导责任。建议由某县安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对朱武作出处以上一年年收入百分之三十即罚款人民币1.8万元的行政处罚。

3.郭明。

作为某县众成纳米科技有限公司安全员，未充分履职尽责，对作业现场的安全生产状况检查不到位，对作业过程中的安全隐患排查不深入。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第四十三条第一款之规定，对事故的发生负有管理责任。建议由某县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，责成某县众成纳米科技有限公司按照公司内部管理规定给予相应处理。

五、事故防范措施及整改建议

（一）某县众成纳米科技有限公司。

1.要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，建立健全各项安全生产责任制、安全管理规章制度，深入开展事故隐患排查治理，切实加强对作业现场的安全管理，对从业人员在作业过程中的违规违章行为要及时予以制止，确保作业安全。

2.要加强全员安全教育培训，组织职工认真学习国家有关法律、法规、规程、标准等相关文件，有效告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素和应当采取的防范措施，建立规范的安全教育和培训档案，未经培训或考核不合格的人员不得上岗作业。

3.要严格落实事故调查组在事故调查中提出的整改措施和建议，认真总结，举一反三，吸取事故教训，全面查找和改正企业在安全管理方面存在的不足，防止类似事故的再次发生，确保生产安全。

（二）负有监管职责的单位、部门。

要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，建立健全工作机制、明确工作职责，制定和完善安全生产工作监督检查计划，有序组织开展安全生产检查工作，如实记录检查情况，对检查中发现的问题要建立台账并做好跟进督促整改工作，严格落实问题整改闭环管理。

附件：1.事故现场照片

2.事故涉及相关法律条文

某县众成纳米科技有限公司“8·22”

一般物体打击事故调查组

2018年9月29日

附件2

事故涉及相关法律条文

《中华人民共和国安全生产法》

第四条生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

第五条生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。

第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立、健全本单位安全生产责任制；

（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

第十九条生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。

生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。

第二十二条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

第二十五条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

第三十八条生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

县级以上地方各级人民政府负有安全生产监督管理职责的部门应当建立健全重大事故隐患治理督办制度，督促生产经营单位消除重大事故隐患。

第四十一条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；
并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

第四十三条生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；
对检查中发现的安全问题，应当立即处理；
不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。

生产经营单位的安全生产管理人员在检查中发现重大事故隐患，依照前款规定向本单位有关负责人报告，有关负责人不及时处理的，安全生产管理人员可以向主管的负有安全生产监督管理职责的部门报告，接到报告的部门应当依法及时处理。

第九十二条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；

（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款。

第九十三条生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；
导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；
构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

第一百零九条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；

（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款；

（三）发生重大事故的，处一百万元以上五百万元以下的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处五百万元以上一千万元以下的罚款；
情节特别严重的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。