市医疗保障局“十三五”规划评估报告

市医疗保障局“十三五”规划评估报告

“十三五”期间，医疗保障部门从人民群众医疗健康权益出发，与时俱进地深化医保改革，完善制度体系，提高保障水平，加强基金监管，改善服务体验，我市重大疾病多层次保障、精准兜底扶贫、长期护理保险等多项创新实践走在了全国全省前列。现根据《关于开展“十三五”规划实施总结评估工作的通知》要求，对“十三五”期间我市医疗保障工作总结评估如下：

一、主要工作及成效

（一）覆盖全民、城乡统筹的医保体系基本建立

我市2015年1月实施城乡统筹的医疗保险制度，医保制度碎片化、城乡待遇不公平等问题得到较好解决。为确保两项制度平稳过渡，我市设定了两档缴费标准和财政补助标准，建立医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制，逐步提高居民社会医疗保险人均筹资标准和财政补助水平，统一居民基本医疗保险缴费档次及待遇标准。我市一档成年居民个人缴费由2015年度的350元提高到2020年度的462元；
考虑农村居民实际负担能力，二档居民和少年儿童暂不与居民可支配收入挂钩，费率也不与一档居民并轨，2020年度个人缴费仅按绝对额增加40元，达到395元。

与此同时，我市财政补助标准大幅度提升，从2015年的一档560元、二档440元，分别提高到目前的760元、680元。从2020年度的筹资情况看，我市居民医保人均总筹资约1122元，个人缴费约为424元，财政补助约698元，财政补助占总筹资的60%以上，财政补助是我市居民医保基金的主要来源。医保覆盖范围从2015年的821万人增加到2019年的884万人，增长7.7%。其中，参保职工增长了19.8%，医疗保险成为我市覆盖人群最广的险种。城、乡参保人在医保基本制度等方面实现“六统一”，向全市参保人特别是近500万农村居民释放了巨大改革红利。居民医保人均筹资额从2015年的621元增长到2019年的1048元，其中，财政补贴标准从464元增长到666元；
农村居民用药报销范围由900多种扩大到2800多种，门诊大病病种由20个扩大到59个；
门诊统筹、生育保险、长期护理等待遇均大幅提高，医保在实现“全覆盖”的同时，提前实现了“保基本”的目标。

（二）建起多层保障网，兜稳大病保障底线

我市在全国率先建起了“基本医保+大病保险+补充医保+医疗救助”的多层次全民医保体系。其中，基本医保为全体参保人提供从门诊到住院的普惠和基本保障，职工和居民住院保障额度分别达到20万元和18万元，满足参保人普通疾病住院治疗的保障需求。大病保险对超过基本医保最高额以上的费用，报销90%，最高40万元，实现了对大病患者基本医保之外的延伸保障。全民补充医保是我市在全国首创的地方补充保障制度，在国家未出台保障措施之前，我市通过团购谈判，把42种高价救命药降价40%-70%后纳入补充医保，再报销80%，解决了癌症、罕见病患者医保政策范围外费用负担过重问题。2017年以来，累计支出16.8亿元，18万名重大疾病患者直接受益。医疗救助制度是机构改革后医保局承担的新职能，主要为贫困人员提供托底保障。2019年以来支出2.57亿元，保障了7.85万人。生育保险和基本医疗保险合并实施是按照国家、省统一部署，经市政府常务会议研究通过，自2020年1月1日起，按照两项保险的缴费比例之和确定用人单位新的基本医疗保险缴费费率，不再单列生育保险基金收入。两险合并实施后对新的参保用人单位缴费费率由10.3%调至9.5%，降低0.8个百分点，预计减轻用人单位缴费负担12.8亿元。灵活就业人员参加医保缴费费率由10.8%下调至10%。

（三）实施长期护理保险，解决失能老人照护难题

为解决失能失智老人医疗难、养老难、照护难的社会难题，2012年，我市在全国率先实施了长期护理保险，2018年将生活照料纳入保障范围，2020年起着手拓展农村护理保险。保障人群按照先职工、后居民的步骤，保障内容兼顾医疗护理和生活照料，重点明确了60项生活照护内容；
在解决资金来源问题上，坚持多元筹资、权责清晰，重点发挥好医保基金和个人账户资金作用，确保护理保险资金可持续；
在解决服务需求多样化问题上，精准设计了在医院开展的“专区护理”、养老护理院开展的“专业护理”、社区登门服务的“居家护理”、农村地区开展的“巡诊护理”等多种服务形式，满足不同群体需求；
在解决谁来服务的问题上，坚持市场化运作，全市定点护理机构由制度实施之初的143家增长到770多家，社会力量举办的占近90%，承担了95%以上的服务量。2012年护理保险制度建立以来，护理保险资金累计支出24亿元，购买的护理服务相当于二、三级医院住院服务量的14倍，6万多名失能失智老人获益，保障率约3%，基本实现了应保尽保。我市护理保险制度荣获第八届“中国政府创新最佳实践奖”，国家医保局领导给予了“支持决策、引领改革、提供样板”的批示肯定。

（四）持续推进支付方式改革，减轻群众就医负担

2015年，我市医保“城乡统筹、三险合一”后，按照“尊重历史、承认现实、控制未来增长”的原则，进一步完善了总额控制为主、多种支付方式相结合的复合式支付方式。2018年印发了《青岛市深化社会医疗保险支付方式改革实施方案》（青政办字[2018]45号），全面推行以按病种、按人头付费为主的多元复合式支付方式改革。2019年，我市积极争取成为全国首批、全省唯一按疾病诊断相关分组（drg）付费改革国家试点城市，正式启动了医保支付从“按项目付费”向“按病种付费”的变革，2020年开展模拟运行，2021年正式付费，将有效促进医疗机构规范诊疗行为、合理管控成本，遏制过度医疗。完善总额控制办法，实施以按病种、按人头付费为主的多元复合式支付方式，激励医疗机构从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。在即墨等区市开展区域按人头包干付费试点。调整6家三级医院的起付标准，与基层医疗机构拉开差距，鼓励轻症患者在基层就诊。我市支付方式的持续改革，逐步健全了“结余奖励、合理超支分担”的激励约束机制,为确保医保基金良性运行、促进医疗机构合理发展、保障参保人基本医疗需求发挥了重要作用。

（五）落实医保扶贫政策，不让一个人掉队

扎实落实各项扶贫政策，实现了低保、特困、建档立卡贫困户三类人员参保率、补贴率、政策落实率“三个100%”。参保方面，经过信息比对、进村入户逐一核实，全市三类贫困人员114284人一人不漏参加了医保，财政安排支出1.2亿元给予全额参保补贴。待遇方面，全面落实贫困人员大病保险起付线由18000元降至5000元、提高报销比例5个百分点、取消封顶线等倾斜性政策，加强基本医保、大病保险、补充医保、医疗救助、扶贫特惠、重特大疾病再救助六重综合保障的有效衔接，全部纳入医保“一站式”结算系统，有效发挥了政策整体协同和托底保障作用，贫困人员的医疗保障水平在全国全省最高。2019年为全市贫困人员“一站式”报销医疗费11.44亿元，其中医保资金9.13亿元，占79.8%；
贫困人员人均报销医疗费13361元，自费比例平均仅为4.3%。

（六）再造流程优化服务，就医报销更方便

不断推进医保信息化、标准化建设，公共服务事项96%实现“全程网办”，100%实现“一次办好”，20项实现“全市通办”。全市300多家定点机构实现了跨省住院直接联网结算，占全市住院定点机构的92%，异地就医服务走在全国全省前列。2019年结算异地就医费用5.27亿元，其中通过联网直接结算4亿元，占76%。全省率先在社区医疗机构建立了医保工作站，把医保服务平台从全市12个服务大厅下沉延伸到155个社区，市民在社区就医后能够“零距离”“一站式”办理医保业务，为广大市民特别是老年人提供了方便，年完成服务6700多笔。新冠肺炎疫情爆发以来，我市把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，第一时间出台并落实政策，不论本市的、外地的，确诊的、疑似的、留观的全部实行免费救治，向全市定点救治医院预拨救治资金2.04亿元，确保定点医院一律先救治、后结算。

二、面临的主要困难和问题

（一）深化医保制度改革的任务十分艰巨

2020年，党中央、国务院出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》，对新时代医疗保障制度改革进行了顶层设计。对青岛来说，我市现行多层制度体系需要与国家规划的三重保障体系衔接并轨，具有青岛特色的“全民补充医保”面临转化功能、重新定位；
如何列更好发挥医保改革撬动医改、引领“三医联动”的作用，发挥好战略性购买作用，更好支持全市经济社会发展，促进医药健康产业发展；
在国家推进药品集中带量采购、实施药品耗材价格零差率、实行医保支付限价等政策趋势下，如何更好发挥对各方利益的平衡协调作用，推动医、患、保三方协同发展；
如何进一步深化支付方式改革，通过实施drg付费，撬动医疗资源配置，更好推动分级诊疗体系建设；
如何发挥适度超前、引领预期作用，推动保障范围从疾病保障向健康保障转型，适当释放门诊保障待遇，控制住院费用不合理增长；
等等。需要医保部门超前谋划、主动作为，充分考虑社会承受力、基金可持续和改革稳妥性，持续向纵深推进。

（二）居民医保基金收支压力增大

我市医保制度实行城乡统筹后，城乡居民的医保待遇得到切实保障和提高，但随之产生了居民医保需求释放与筹资相对不足的矛盾。同时，受老龄化加剧、医疗服务价格调增、对医疗机构控费压力传导不够、分级诊疗体系不健全、医药卫生体制改革不到位等因素叠加影响，我市居民医保基金收支压力不断加大。目前，我市居民医保筹资标准已经全省最高，个人负担和财政压力都较大，再大幅提高筹资标准的空间越来越小，这将是今后几年困扰我市居民医保的主要矛盾。

（三）医保能力建设难以满足艰巨的监管和服务任务需要

面对6300多家医疗机构的监管任务要求和884万参保群众的服务保障诉求，医保部门编制少、专业人员不足的现实矛盾尤为突出，医保服务能力和监管手段难以很好适应形势新要求和群众新期待。医保领域欺诈骗保行为专业性、隐蔽性强，查处难度大，监管力量明显不足，执法人员专业能力和执法水平有待进一步提高；
医保管理服务还不够优化，基层一线经办服务力量薄弱，申办材料、办理时限、办理流程、服务方式等一些环节与“放管服”要求和先进城市相比还有一定差距；
对于人工智能、大数据等信息化技术手段还没有充分利用，人民群众的医保服务体验还有改进提升空间。